42 Madencinin Hayatini Kaybettigi Faciadan Saatler Önce Gaz Degerleri 355 Kez Alarm Vermis

Geçen 14 Ekim günü Bartin’in Amasra ilçesinde 42 madencinin hayatini kaybetmesine neden olan maden faciasinin ardindan, aralarinda Türkiye Taskömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessese Müdürü Cihat Özdemir’in de aralarinda bulundugu 8 kisi, “ölüme sebebiyet vermek” suçundan tutuklanarak cezaevine gönderildi.

Adliyeye sevkleri öncesinde Amasra Emniyetinde süphelilerin ifadelerinin alinmasinin ardindan hazirlanan fezlekede, facianin adeta göz göre göre geldigine dikkat çekildi.

“355 kez alarm çalmis”

Hazirlanan raporda, metan gazi degerlerinin patlama anina kadar yüzde 1 ikaz seviyesini 85 kez geçtigi, olaydan bir gece öncesinden patlama anina kadar 53 kez ikaz verdigi, 355 kez alarm çaldigina dikkat çekildi. Hazirlanan fezlekede, “Metan gazi degerlerinin 14.10.2022 günü patlama anina kadar toplamda; yüzde 1 ikaz seviyesini 85 kez geçtigi, yüzde 1,5 alarm seviyesini 5 kez geçtigi, karbonmonoksit degerlerinin 14.10.2022 günü patlama anina kadar toplamda 25 ppm ikaz seviyesini 47 kez geçtigi, 50 ppm alarm seviyesini 13 kez geçtigi; havalandirma vantilatörü degerlerinin 13.10.2022 günü saat 23.43 ile 14.10.2022 günü saat 18.49 zaman araliginin tamaminda 53 kez ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde degerleri gösterdigi, 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde degerleri gösterdigi göz önünde bulunduruldugunda, ilgili yönetmelik geregi gerekli tedbirlerin alinmadigi degerlendirilmistir” ifadelerine yer verildi.



“Sürekli uyari ve alarm kayitlarina ragmen tamir ve bakim yapilmadan patlatma yapilmis”

Patlamanin gerçeklestigi bölümde fanin çalismadigi ve faciadan bir gün öncesinden itibaren sürekli uyari ve alarm kayitlari olmasina ragmen gerekli tedbirlerin alinmadigi dikkate alinarak, söyle denildi:

“Bulunan fanin çalismadigi, bir gün öncesinden itibaren sürekli uyari ve alarm kayitlarinin olmasina ragmen gerekli tedbir ve tamir isleminin yapilmadan, patlatma yapildigi tespit edilmistir. 12.10.2018-27.10.2018 tarihleri arasinda yapilan teftise istinaden düzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata aykiriliklar ve eksiklerden halen giderilmemis olup devam eden hususlar belirtilmis, bu hususlar, ’Ocak havalandirmasi, acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanilabilmesi için hava yönü ters çevrilebilecek özellikte degildir. Yer altinda kullanilan bazi ekipmanlar ATEX belgeli degildir’ seklindedir. Bu hususta Müessese Müdürü Cihat Özdemir’in rapordaki cevabinda, ’2022 yili kasim ayi itibari ile yeni havalandirma grubu ALFER firmasi tarafindan yapilacak olup, tespit edilen eksiklik giderilecektir’ seklindedir. Yine ’Yeralti Maden Islerinin Yapildigi Is Yerlerinde Uygulanacak Asgari Özel Hükümler’ basliginda belirtilen, ’Havalandirma sistemi acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanilabilmesi için hava yönünü ters çevirebilecek özellikte olur’ ibareleri uyarinca görevlilerin yerine getirmesi gerek sorumluluklarini ihmal ettikleri anlasilmistir.”

Fezlekede, oksijen maskesi takma egitimini olmamasina ragmen evraklarda egitim alindigi gibi gösterildigi seklinde bir madencinin ifadesi de yer aldi.

Ödenege ragmen havalandirma modernizasyonunu yapmayarak ihmalde bulundular

TTK’ye ait 2022 yili Haziran ayina ait raporda, ana nefeslik aspiratör modernizasyonunun kurum yetkililerince yaptirilmadigi dolayisiyla ihmalde bulunduklarina yer verilen fezlekede, su ifadelere yer verildi:

“17/06/2022 tarihli Türkiye Tas Kömürü Kurumu (TTK) Teftis Kurulu raporunda, ’Ana nefeslik aspiratör modernizasyonu için ayrilan 2 milyon TL’lik ödenegin harcanmadigi’ ibarelerinden anlasildigi üzere, kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon islerinin yaptirmayarak ihmalde bulunduklari anlasilmistir.

Konuyla ilgili olarak yapilan arastirilmalarda; Türkiye Tas Kömürü Genel Müdürlügü Makine ve Ikmal Dairesi Bakanligi ile Alfer Firmasi arasinda aspiratör modernizasyonu ile ilgili 24.12.2021 tarihinde sözlesme imzalandigi, malin/isin teslim süresinin 180 gün, gecikme süresinin 30 gün oldugu, Madde 17’de malin/isin süresi dahilinde teslim edilmedigi takdirde bahse konu firmaya gecikme cezasinin uygulanacagi, 02.09.2022 tarihli Alfer firmasi tarafindan gönderilen çalisma takviminin içerigi incelendiginde çalismanin 01.10.2022 tarihinde baslayip, 06.11.2022 tarihinde bitecegi bildirilmis, bu dogrultuda Alfer firmasinin Amasra Tas Kömürü Isletme Müessesesi Müdürlügüne sözlesmeye konu malzemeyi belirtilen süre içerisinde teslim etmedigi, 25.10.2022 günü Türkiye Tas Kömürü Kurumu Genel Müdürlügü tarafindan gönderilen 24.12.2021 tarihinde Türkiye Tas Kömürü Genel Müdürlügü Makine ve Ikmal Dairesi Bakanligi ile Alfer firmasi arasinda imzalanan aspiratör modernizasyonu konulu sözlesme evraklarinin tüm süreci ile ilgili evraklar üzerinde yapilan incelemede ise 24.05.2022 tarihinde Alfer firmasi tarafindan Türkiye Taskömürü Kurumu Genel Müdürlügüne iletilen yazida ’18.06.2022 tarihinde teslim edilmesi gereken ürünlerin dis tedarik süreçleri ve global piyasa kaynakli nedenlerden dolayi teslimatinda gecikme yasanacagi, bu nedenle sözlesme teslim süresinin sözlesme hükümlerinde öngörülen günlük binde birlik ceza kesilmeden 01.09.2022 tarihine uzatildigi, 23.08.2022 tarihinde Alfer firmasi tarafindan Türkiye Taskömürü Kurumu Genel Müdürlügüne iletilen yazida daha önceden teslim edilmesi gereken ürünlerin kontrolleri disinda tedarik süreçlerinde yasanan aksamalar nedeniyle teslim edilemedigini, yeni teslim süresinin 06.11.2022 tarihine uzatilmasini talep ettikleri, bu talebin Türkiye Taskömürü Kurumu Genel Müdürlügü Satin Alma Dairesi Baskanligi tarafindan talebin teknik yönden uygun görüldügü tarihte Satin Alma Daire Dairesi Baskanligi tarafindan yeni teslim tarihi günlük binde birlik cezai islem uygulanmak üzere 06.11.2022 tarihli olarak belirlenmistir.

Taahhüt edilen montaj planindaki yükümlülüklerini henüz yerine getirmeyen Alfer firmasinin, ocakta halen devem eden yanginin kamuoyu tarafindan da bilinmesine ragmen gönderdigi tedarik yazisinin meydana gelen kazadan sonra gönderilmesiyle, havalandirma sisteminin malzeme ve montaj anlaminda tüm hazirliklarin tamamlanmis olmasina ragmen degistirilmediginin geciktirildiginin kabulü olarak degerlendirilmis, bu haliyle prosedürlerin tamamlanmadigi gibi, maden havalandirma islemlerinin hayati önem tasidigi önemsenmeden rutin bir islem algisiyla takip edildigi anlasilmistir. Tespit edilen bu olayda grizulu hale gelen maden ocaginda merkez izleme sistemine bildirimi düsen havalandirma arizasinin giderilmemesi ile alakali P2 08.00-16.00 vardiyasinda üretim görevlilerinin arizayi merkez izleme sistemine bildirdigi, ancak bu vardiyada is güvenligi önlemleri alinmadigi ve tamirin yapilmadigi anlasilmis; P3 16.00-00.00 vardiyasinda giderilmeyen arizaya ragmen üretim görevlilerinin ocaga indigi elektromekanik ve tamir tarama görevlilerinin arizalari gidermedigi, ayrica 10.03.2015 tarihinde mevzuat anilan hükmüyle zorunlu hale getirilen havalandirma sisteminin modernizasyonu isleminin halen yerine getirilmemis oldugu anlasilmistir."

Havalandirma arizasina ragmen madende patlatma yapilmis

Hazirlanan fezlekede, havalandirma sisteminin arizali olmasina ragmen patlatma yapildigi, patlatma yapildigi sirada metan seviyesinin alarm seviyesine çiktigi, bacayi temizleyecek vantilatörün yetersiz oldugu, bu sebeple de metan patlamasina sebebiyet verdigine dikkat çekilerek söyle denildi:

"14.10.2022 tarihi saat 18.00 siralarinda Amasra TTK Kömür Isletmeleri maden içerisinde siddetli patlama dolayisiyla 41 isçi hayatini kaybetmis, 11 isçi yaralanmistir. Patlamanin sebebi hakkinda yapilan arastirmada, 18.00 siralarinda gaz sensör kayitlarinda karbonmonoksit ve metan gazinin yükseldigi, bu yüksekliklerin -320 kalin damar arin bölgesinde yapilan dinamit patlamasina ait oldugunun anlasildigi, 18.09 siralarinda ise ölümlere yol açan ve metan patlamasi oldugu degerlendirilen ikinci büyük patlamanin gerçeklestigi, ikinci büyük patlamanin gerçeklesmesi için metan gazi patlamasinin olmasi gerektigi, bu patlamanin da baca içerisinde biriken veyahut patlama ile birlikte ortaya çikan metan degajina (püskürme) bagli oldugu degerlendirilmistir.

Bu dogrultuda, metan degajina yol açacak bir yüzey arkasi metan birikiminin varligi ve bu birikimi atesleyecek atesleyicinin varligi gerekmektedir. Gaz sensör kayitlarindaki karbonmonoksit degerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasinin isareti oldugu, geriye dönük karbonmonoksit yükselislerine (dinamit patlatmalarina) bakildiginda büyük dinamit patlatmasinin hemen ardindan ikinci bir küçük patlatmanin gerçeklestigi tespit edilmistir. Alinan ifadelere göre, ’patara’ isimli dinamit patlatmasinin birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci kez patlatilma/ tiraslama islemi oldugu, yüzeyin yapilacak tahkimata uygun hale getirilme çalismasi oldugu anlasilmistir. Yüzey arkasi metan degaji/birikimi olup olmadiginin anlasilmasi için dinamit patlatmalarindan önce yapilan sondaj kayitlarina bakildiginda, -320 kalin damarda emniyetsiz patlatma yapildigi, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesinin geçtigi halde arinda dinamit patlatmasina müsaade edildigi/patlatildigi tespit edilmistir. Diger yandan -320 kalin damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan ocak içerisiyle yapilan eski tarihli dahili telefon kayitlari incelendiginde; ayni bölgede lagim çalismasi yapildiginda metan seviyesinin ikaz/alarm seviyesine çiktigi, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin oldugu, geride bacayi temizleyecek vantilatörün yetersiz oldugunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafindan bilindigi, bu bölgenin metan birikimi açisindan sorunlu oldugunun bilinmesine ragmen gerekli havalandirma tertibatinin alinmadigi ve metan patlamasina sebebiyet verildigi anlasilmaktadir."

Is güvenligi en üst seviyede tutulmasi gerekirken siradan olay gibi karsilanmis

Fezlekede, sensör kayitlari incelendiginde 6 kez ikaz, 5 kez alarm çaldigi tehlikeli gaz birikiminin yükseldiginin alti çizildi. Is güvenliginin en üst seviyede tutulmasi gerekirken metan gazi yüksekliginin siradan bir olay gibi karsilandigina dikkat çekildi. Gaz izleme personel sayisi ve müdahalesinin de yetersiz oldugu vurgulanan raporda söyle denildi:

"14.10.2022 tarihinde saat 18.09’da gerçeklesen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayitlari incelendiginde; 6 kez ikaz (yüzde 1 metan yüksekligi) 5 alarm (yüzde 1,5 metan yüksekligi) degerleri görülmektedir. Ayrica el dedektörlerinin geriye dönük metan gazi ve karbonmonoksit degerlerine bakildiginda maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin oldugu anlasilmaktadir. Tehlikenin kol gezdigi ve is güvenliginin en üst seviyede tutulmasini gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip degerlendirmeye ve analize tabi tutulmasi gerekirken, siradan bir olay gibi karsilandigi görülmektedir.

Yetersiz gaz izleme personel sayisi ve müdahalesinin oldugu, mühendislerin maden içerisinde olmadiklari, ustabasilarin maden içerisinde olmadigi, bu uyarilari degerlendirmeye almadiklari anlasilmaktadir. Keza her patlama sonrasi duvar arkasi gizli metan sikismasi (degaj) olabilecegi madenciler tarafindan bilinmektedir. Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sinirlarina bakarak dinamit patlatmasi ve bu islerin mühendislik bilgisi ve karari disinda yapilmasi, her olayin maden kültürü ve teknigi içinde degerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir tas kirma islemi veya insaat islemi gibi isçilerin karar ve ihtiyaçlarina birakilmasi basli basina zafiyet ve ihmal noktasidir.

Ayrica, geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan degerlerindeki yükselme degerleri incelendiginde çeperleri/artiklari temizleme için yapilan küçük patlatmalar (patara) yapildigi anlasilmistir. Bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapilan çeperleri temizleme patlatmalari, dinamit patlatma güvenligi açisindan risk içermektedir. Bu islemin karari teknik verilere göre degil barutçu ve isçilerin degerlendirmesine birakildigi, rutin bir islem haline dönüstürüldügü ifadelerden anlasilmaktadir. Bu durum yönetimsel bir analiz eksikligi ve ihmalidir. Maden içerisinde kömür çikarirken dinamit kullaniminin yogun oldugu, arin bölgesinden dinamit kullanilarak 1-2 metre derinliginde kömürün patlatma ile damarindan sökülerek alindigi anlasilmaktadir. Kömürün, içeriginde metan gazi barindirdigi, metan gazinin oksijen ve atesleyici ile tetiklendiginde grizu patlamalarina yol açtigi, sondaj ile metan birikimine denk gelmeden veya metan püskürmesine yol açmadan patlatma yapmak ve ilerlemek için kömür içerisine sondaj islemi uygulandigi ve ölçümlerinin yapildigi, ne kadar mesafede bir sondaj yapilmasi mevzuatta belirli iken güvenli mesafenin hiçe sayilarak dinamit patlatmasi gerçeklestirildigi detaylica anlatilmistir.

Her adimi ölçülere dayali mevzuat düzenlemelerine ragmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür. Sondaj kayitlari incelendiginde ilgili birimin kazi yapilan bölgeye gelerek sondaj islemini gerçeklestirdigi, gerçeklestirilen sondaj bilgilerinin defter kayitlarina islendigi, her dinamit patlatmasindan sonra ne kadar ilerlendigini ölçen farkli bir birimin ölçümlerini günlük olarak defter kayitlarina ayrica geçirdigi görülmüstür. Ancak bahse konu bu birimlerin yani patlatmayi yapan barutçu, metan birikimi olup olmadigini ölçen sondajci ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarina dayali ne kadar mesafe ilerlemesi yapildigini tespit eden görevlilerin islemlerini takip edip, denetleyecek analiz edecek ve is güvenligi karar sürecini isletecek düzenin olmadigi anlasilmistir. Vardiya defterlerinin gerçegi yansitmadigi, baska vardiyadaki isçilerin farkli vardiyalarda çalistigi, çalisan isçilerin çalistiklari yerlerin belli olmadigi, yasal izinlerin disinda sifahi iziler verildigi ve bunun vardiya listesine yazilmadigi, kimlik karti geçis sisteminin çalistigi ancak giris bilgisi olanlarin çikis bilgisi olmadigi, bunun tam tersi durumun da söz konusu oldugu, lamba takip sisteminin isçilerin son yerlerini göstermedigi, örnegin olay günü hayatini kaybedenlerin cesetlerinin bulundugu bölüme geçtiklerine dair geçis bilgisinin bulunmadigi, bunun sebebi olarak isçilerin vagon ile geçtiginin veya isçilerin toplu olarak geçisinin sisteminin çalismasini engellediginin belirtildigi, ocak basi isçilerin tertibinde ise sorumlu mühendisin o vardiyada kimlerin çalistigini tam olarak bilmedigi, bir önceki vardiyanin mühendisinden izin alip bu vardiyaya gelenlerin kim oldugunun tam olarak bilinmedigi anlasilmistir.

Sonuç olarak 4 ayri personel takip sisteminin de randimanli çalismadigi, üst üste farkli sistemlerin koyulmasinin düzeni saglayacagina daha karmasik ve denetimsiz biraktigi, sorusturma sirasinda tam ve emin olarak vardiyada çalisanlarin bilgisinin verilemedigi müsahede edilmistir. 4 sistemin de kaza aninda isçilere acil bir sekilde ulasma amacindan uzak oldugu, tüm bu sistemsel düzensizligin yöneticiler tarafindan fark edilmemesinin hayatin olagan akisina ters oldugu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirmedigi anlasilmistir."

"43 yildir görevli müdür yardimcisi is hayati boyunca yer altina hiç girmemis"

Fezlekenin sonuç bölümünde ise, isletmenin usta çirak tecrübesiyle yönetildigi, mevzuatin bu anlayisa göre esnetildigi ve yok sayildigi belirtilerek, "Isletmenin bu anlayistan uzak, usta çirak tecrübesi ile yönetildigi, mevcut mevzuatin bu anlayisa göre esnetildigi/yok sayildigi anlasilmistir. Eksik isçi ve mühendis sayisi, mühendislerin her isin basinda olmadigi gibi karar sürecinin disinda olmalari, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmis olmasi, metan ve karbonmonoksit degerlerinin ikaz ve alarm sinirlarini geçmesine ragmen uygulanacak prosedürde tereddüt yasanmasi/uygulanmamasi, vardiya listelerinde olmayanlarin yeraltinda çalisiyor olmasi ve hatta hayatini kaybeden 5 isçinin farkli vardiya isçisi olmasi, resmi izin disinda istirahat verilmesi, bozuk havalandirma cihazi olmasina ragmen ayni mahalde dinamit patlatmasina devam edilmesi, dinamit patlatmalarindan sonra patara denilen o anki ihtiyaç duruma göre göreceli olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanarak yapilan dinamit patlatmasi, izleme merkezi gibi hayati önem tasiyan bir yerde gaz sönsörü ikazlarina yeterince önem verilmemesi, el dedektörü kayitlarinda yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayitlarda yer almasina ragmen gerekli analizin yapilarak sistemin sorgulanmamasi, personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmamasi hatta müessese 43 yildir görevli olan müdür yardimcisinin is hayati boyunca yer altina hiç girmedigini beyan etmis olmasi ve benzeri birçok konu, ihmaller zincirini olusturmustur. Ayrica bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk olusturan kismi ise is güvenligi için gerekli analizlerin yapilmamasidir ve yasanan patlama olayini kaçinilmaz kilmistir" ifadeleri yer aldi.

7 yil önce faaliyeti durdurma karari

Öte yandan, 2015 yilinda yapilan denetimlerde bazi aykiriliklar tespit edilmesi üzerine maden ocagindaki faaliyetlerin durdurulmasi karari verildigi ortaya çikti. Ancak mahkeme karari ile "faaliyet durdurma" kararinin ortadan kaldirildigi ögrenildi. 14 Ekim’de yasanan ve 42 madencinin hayatini kaybettigi faciadan önce son denetimin ise 5-11 Ekim tarihleri arasinda yapildigi; bu denetimlerde 19 mevzuata aykirilik tespit edildigi ortaya çikti. Çalisma Bakanligi müfettislerinin geçen yil ayni tarihlerde yaptiklari teftislerde de 11 mevzuata aykirilik tespit ettigi, aykiriliklarin 6’sinin teftis sirasinda giderildigi, 5’i için ise 732 bin 414 TL idari para cezasi uygulandigi kaydedildi.