ANALİZ - Yeni Tip Koronavirüsle Mücadele Stratejileri Ve Gelecek Haritası

İSTANBUL -ŞEYMA ARSLAN-SABANUR ÇAVDAR-ABDULLAH UÇAR- Yeni tip koronavirüs (Kovid-19) pandemisi dünyada hızla yayılmaya devam ediyor. Alınan birçok önleme rağmen ülkemizde ilk vaka 11 Mart’ta görüldü ve büyük bir hızla vaka sayıları artıyor. Artık hastalıktan korunma yolları, evde kalmanın önemi ve hayatımıza etkileri, sağlık sistemlerinin yükü, sağlık çalışanlarının kahramanlığı, okulların kapanması, köye dönüp dönmeme tartışılıyor. Yaşananlar adeta bir film senaryosu gibi; zira kendimiz ve sevdiklerimiz için ölüm ihtimalleri hesaplanıyor. Kapımıza gelen bu şoku anlamaya ve atlatmaya çalışırken, diğer ülkelerin tecrübelerini de aksiyon filmi gibi takip ediyoruz.

Çin’de uygulanan sıkı müdahalelerle salgın nihayet gerileme dönemine girdi. Salgının başladığı yer olan Vuhan kentinde yeni vaka bildirilmeyen günleri görmeye başladık. İtalya sağlık sisteminin pandeminin yükünü kaldıramadığını duyduk; Avrupa ülkelerindeki “toplumun çoğu bu hastalığa tutulacak” söylentilerini dinledik; İngiltere’nin önce salgını önlemek için “hiçbir şey” yapmayacağını, sonra karar değiştirip harekete geçtiğini okuduk.

Konuyla ilgili gündemin hızına yetişmek birçoğumuz için imkânsız; zira bilimsel çalışmalar ve haberler hızlı bir şekilde büyüyor. Bu sebeple salgının seyrine, nerede duracağına, bu sıkıcı filmin mutlu sonla bitip bitmeyeceğine yönelik öne çıkan bilimsel tartışmaları, politik kararları ve çözüm tahminlerini bu yazımızda kapsamlı şekilde derlemeye çalıştık.

- Bazı temel kavramlar

Karantina, sosyal uzaklaşma ve izolasyon kavramları çok sık duyacağımız ve yanlışlıkla birbirinin yerine kullanılabilen kavramlar. Bu kavramlar bulaşıcı hastalıklarla mücadelede “ilaç-dışı yöntemler” olarak anılıyor. Şimdi bu kavramlara yakından göz atalım.

1. Karantina

Bulaşıcı bir hastalığa maruz kaldığı varsayılan, ancak hasta olmayan kişilerin tedbir amacıyla belli bir alanda belli bir süre tutulması anlamına geliyor. Bireyler, gruplar veya toplumlar karantina altına alınabilir. Bulaşıcı hastalık salgınlarının kontrol altına alınmasında en eski ve en etkili yöntemlerden biridir. Bununla birlikte, en çok korkulan ve en yanlış anlaşılan kavramlar arasında yer alıyor. Bu uygulama insanların kendi evlerine veya belirlenen bir bölgeye giriş çıkışını kısıtlayarak, gönüllü veya zorunlu olarak yapılabilir. Sadece belirli bölge için değil bir meslek grubu için dahi karantina uygulanabilir. Örneğin, durumun ciddiyetine göre, sağlık çalışanlarının salgınla mücadele döneminde evlerine gitmesi, topluma karışması engellenebilir, hastanelerde yaşamaları zorunlu hale getirilebilir. Grup karantinasına bir örnek ise ülkemizde yurtdışından gelen grupların, örneğin umreden dönenlerin, 14 gün boyunca misafir edilmesidir. Çin’de 60 milyon nüfusu olan Hubey eyaletinde ve İtalya genelinde tüm giriş-çıkışların kapatılması ise toplumsal karantina örneğidir. Yapılan çalışmalara göre, Çin’deki karantinalar virüsün dünyaya yayılmasını geciktirmiş ve diğer ülkelere hazırlanmaları için zaman kazandırmıştır.

2. Sosyal uzaklaşma

Sosyal uzaklaşma (social distancing) diğer insanlarla görüşmemek, temastan kaçınmak ve seyahate çıkmamak şeklinde ifade ediliyor. Karantinadan daha az sınırlandırıcıdır ve toplumda daha geniş olarak uygulanır. Durumun ciddiyetine göre, zorunlu veya gönüllü olabilir. Sosyal medyaya #evdekal etiketiyle yapılan paylaşımlar, gönüllü sosyal uzaklaşma çağrılarına örnek gösterilebilir. Yapılan çalışmalar, birkaç gün dahi uygulanan sosyal uzaklaşmanın, hayat kurtarmak ve sağlık sisteminin çöküşünü engellemek için çok önemli olduğunu gösteriyor. Çünkü bu şekilde, hastalarla temas eden kişilerin sayısı en aza iniyor.

3. İzolasyon

İzolasyon, hasta veya şüpheli kişilerin sağlam olanlardan ayrılmasını ifade ediyor. Örneğin, Sağlık Bakanlığı’nın “Yurtdışından Dönüşlerde 14 Gün Kuralı” uygulaması riskli kişileri kendilerini izole etmeye davet ediyor. Bu sebeple, salgının yayılımı açısından, kader belirleyici bir uygulama olduğu söylenebilir. Aile hekimleri de evlerinde izole olan bu kişileri her gün arayarak sağlık durumlarını uzaktan izliyorlar.

- İngiltere neden farklı bir yol izliyor?

İngiltere bu salgın sürecinde diğer ülkelerden farklı bir yol izledi. İngiliz yetkililer vakaların ilk görülmeye başladığı günlerde bir eylem planı açıkladılar. İngiliz hükümetinin eylem planında, sınırlama (containment), geciktirme (delay), araştırma (research), hafifletme (mitigation) olmak üzere 4 aşamalı bir yol haritası mevcuttu. İlk aşama olan sınırlama aşamasında tedbirler çok düşüktü. Bu aşamadaki önlemlerin yetersiz olması üzerine, planın geciktirme aşamasına geçildi. Okul gezilerinin iptali, 70 yaşından büyük bireylerin evden çıkmamaları ve hastalık belirtileri olanların kendi kendilerini izole etmeleri halka tavsiye edilmişti. Fakat salgın İngilizlerden daha hızlıydı. Durum kötüleştikçe, eylem planını uygulamakta yavaş davranıldığına dair çeşitli tartışmalar başladı.

Aslında hükümetin geç adım atmasının arkasında iki neden yatıyordu. Bunlardan ilki, ciddi tedbirlerin kişilerde bir süre sonra bıkkınlık oluşturacağı ve bu tedbirlerin uzun süre devam etmesinin pek kabul görmeyeceği endişesiydi. Ancak bu endişe bilim insanları tarafından yersiz bulundu. Çünkü bilim insanları ölümcül bir durumla karşılaşma durumunda halkın kurallara daha fazla uyacağını düşünüyordu. İkinci neden ise epey tartışmalıydı: “toplumsal bağışıklık” oluşturma politikası. Bu politika, hastalığı geçirip iyileşen kişilerin doğal yolla bağışıklık kazanmasını, toplumun yüzde 60’ının bu şekilde (ölmeden) hastalığı geçirdiğinde, geriye kalan riskli grupların doğal olarak korunacağı varsayımına dayanıyordu.

“Toplumsal bağışıklık” yöntemi esasen aşıyla önlenebilir hastalıklarla mücadelede kullanılıyor. Bu yönteme göre toplumun yüzde 95’i aşılanırsa, geri kalan aşısız insanlar aşılı kişilerin şemsiyesi altında korunabiliyor; hastalık etkeninin aşısız kişilere kadar ulaşması doğal olarak engelleniyor. Ancak bu durum aşılar için geçerli.

İngiliz hükümetinin bu kadar ölümcül bir salgında halkını göz göre göre hastalığa maruz bırakması ve yüz binlerce kişinin hayatını riske atması bilim dünyası tarafından ciddi şekilde eleştirildi. Son olarak Imperial College Üniversitesi konuyla ilgili kapsamlı bir rapor yayımladı. Bu politikanın en iyi ihtimalle yaklaşık 250 bin kişinin ölümüyle sonuçlanabileceğini bildirdi. Bunun üzerine İngiltere hükümeti hızla karar değiştirdi: Daha ciddi tedbirlerin alınacağı, salgının durdurulması için mücadele edileceği, toplumsal bağışıklamanın bir hedef olmadığı son yapılan açıklamalarda yer aldı. Geç de olsa nihayet İngiltere’de de okullar tatil edildi.

- Kovid-19’la mücadelede temel stratejiler ve çözüme giden yollar

Uzay çağındayız, Endüstri 4.0 devrimini yaşıyoruz, yapay zekâ herkesin dilinde. Ancak yeni tip koronavirüs salgınında uyguladığımız yöntemler bu gelişmelerden pek nasibini almamış gözüküyor. Şu ana kadar Kovid-19’un yayıldığı ülkelerde alınan önlemler, yüzlerce yıl evvel yaşanan veba, kara ölüm, İspanyol Gribi pandemilerindekilerle çok benzer: karantina, izolasyon, sosyal uzaklaşma, hijyen. 1918 yılında 50 milyon insanı öldüren İspanyol Gribinde Venedik kıyılarına gelen gemiler, hastalık şüphesi sebebiyle yolcularıyla birlikte kıyıda kırk gün tutuluyordu. Bu beklemeye “40 günlük periyod” anlamında “quaranta giorni” deniliyordu ki “karantina” kelimesinin kökeni de budur. O yıllardaki pandemide de düğünler, cenaze törenleri, toplumsal buluşmalar iptal edilmiş, toplu taşıma kapatılmış, yüz maskeleri kullanılmıştı. Günümüzde ise ek olarak sadece salgının seyrini bilgisayarlarla modelleyebiliyor, epidemiyolojik değişkenleri hesaba katarak beklenen hasta ve ölüm sayılarını tahmin edebiliyor, müdahale yöntemlerinin etkinliğini ölçebiliyoruz. Ayrıca bilim insanlarının çalışmalarıyla ortak akla dayalı stratejiler üretebiliyor, aşı ve ilaç geliştirebiliyoruz. Ancak bunlar da temel stratejimizi değiştirmeye yetmiyor.

Yukarıda özetlenen İngiltere’deki durum, konunun son halde hangi boyutlarla ele alınması gerektiğini de tekrar gündemimize taşıdı. An itibarıyla birçok ülke pandemiyi yönetebilmek için toplumdaki hareketliliği azaltacak birçok önlem alıyor. İlk zamanlarda salgının kendi ülkelerine bulaşmasını önlemek için, hükümetler “sınırlama” (containment) yaklaşımı benimsemişti. Bu sebeple ülkeler sınırlarını kapattı, uçuşlar yasaklandı. Bunlara rağmen virüs dünyadaki ülkelerin çoğuna yayıldı. İkinci aşamada mevcut zararı en aza indirmek için hafifletme (mitigation) yaklaşımı önem kazandı ve sosyal hayattaki hareketliliğin kısıtlanması, evlerde kalma uyarıları, bireysel önlemler gündeme geldi. Ancak yapılan her kısıtlama insanların hem sosyal hayatında hem de ekonomi dünyasında ağır travmalara sebep olabilecek nitelikte. Örneğin okulların kapanmasıyla birlikte, milyonlarca öğrencinin ve ailelerinin günlük düzeni sarsılmış durumda. Hareketliliğin azalmasına bağlı olarak büyük ekonomik yükler de gelecek aylarda bizi bekliyor.

Peki, bu önlemler daha ne kadar devam edecek, evlerimizde kalmamız gereken süre günler mi, haftalar mı, yoksa aylar mı sürecek? Koronavirüs salgını ne zaman ve nasıl bitecek? Bu sorulara cevap aradığımızda, mevcut pandemiyi kontrol altına almak ve akıbetini tahmin edebilmek için, tartışılan konuları kısaca özetlemek gerekiyor. Pandeminin akıbetini tahmin etmek için çeşitli senaryolar oluşturuluyor ve her senaryoda ortaya çıkacak zararlar ve yılın hangi aylarında bizi nelerin beklediği tartışılıyor. Bu senaryolar kısaca şu şekilde:

a. Hiçbir şey yapmama durumu: Devletler ve insanlar hiçbir önlem almazsa ne büyüklükte bir zararla karşı karşıya kalınabileceği İngiltere için hesaplanmış durumda. Eğer hiçbir şey yapılmazsa, İngiltere’de salgın Haziran ayında en yüksek seviyesine ulaşacak ve bu süre içinde yaklaşık 510 bin ölüm gerçekleşecek. ABD’de ise 2,2 milyon insan hayatını kaybedecek.

b. Sınırlama Stratejisi: Bu yaklaşım, salgının henüz ülkede görülmediği veya birkaç vaka görüldüğü durumlar için, korunma temeline dayalı bir yaklaşım. Salgının topluma yayılmasını engellemek amacıyla riskli bölgelere uçuşların durdurulması, riskli ülkelerle kara sınırlarının kapatılması, bulaşı önleyebilecek diğer tüm tedbirlerin alınması, bu yaklaşımda öne çıkan müdahale örnekleri. Bazı ülkeler virüsün kendilerine bulaşması sebebiyle, sınırlama çalışmalarına artık önem vermiyor; fakat Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Genel Direktörü Tedros Adhanom Ghebreyesus 16 Mart 2020’de yayınladığı brifingde, sınırlama yaklaşımının hâlâ en etkili mücadele yöntemi olduğunu vurguluyor. İtalya’nın virüsün yayılmasını engellemek için yaygın sınır kapama önlemlerini en son uygulayan ülke olduğunu da belirtmek gerekiyor.

c. Hafifletme stratejisi: Bu strateji şüpheli vakaların kendi evlerinde izole edilmesini ve yakınlarının da karantina altına alınmasını, risk grubunda bulunan yaşlıların ve kronik hastalıklı kişilerinse sosyal hayattan uzaklaştırılmasını ve korunmasını içeriyor. Bu durum, riskli grupta yer almayan topluma yaptırım uygulanmaması anlamına geliyor. Eğer hafifletme stratejisi uygulanırsa, toplumda beklenen ölümlerin yarı yarıya, hastane başvurularının da üçte iki oranında azalması öngörülüyor. Fakat sadece hafifletme önlemleri uygulanırsa dahi, İngiltere’de 250 bin kişinin ölmesi bekleniyor ki bu rakam da çok yüksek bir kayba işaret ediyor ve maalesef bu kadar insanın ölümü göze alınsa da neticede salgın sonlanmamış oluyor.

d. Baskılama stratejisi: Bu yöntem neredeyse bir sıkıyönetim anlamına geliyor. Tüm okulların kapatılması, tüm toplumun sosyal etkileşimlerinin durdurulması, tüm vakaların ve onların ailelerinin evlerinde karantina altında kalması. Böyle bir durumda enfeksiyon bulaşma hızı en aza iniyor ve ölüm sayıları en düşük seviyelere geriliyor. Ancak bu kadar ağır koşullarda toplumun uzun süre yaşaması imkânsız olduğundan bu stratejinin 3-4 ay uygulanabileceği ve ardından toplumun serbest bırakılması durumunda salgının kaldığı yerden tekrar hızla yayılacağı ve ölümlerin artmaya devam edeceği ifade ediliyor. Bu sebeple, baskılama yönteminin sadece kısa süre için uygulanabileceği vurgulanıyor. Bu stratejinin Çin’deki uygulamalarda etkin olduğu ve salgının kontrol altına alınana kadar uygulanması gerektiği Çinli bilim insanlarının yayınlarında vurgulanıyor.

e. Baskılama ve Aralıklı Serbest Bırakma Stratejisi: Tek başına baskılama yönteminin uzun süre uygulanamayacak olmasından dolayı toplumun kısa sürelerle baskılama dönemlerine girmesi, bu dönemler arasında bir süre toplumun serbest bırakılması öngörülüyor. Ancak bu yöntemde, her baskılama döneminde hasta ve ölüm sayıları azalırken, serbest döneme geçildiğinde vakalar tekrar artmaya başlıyor. Vaka sayısı sağlık sisteminin müdahale edebileceği sınırları aşmaya yakınken tekrar baskılama dönemine girilmesi, böylece yıl boyunca tüm vakalara sağlık hizmeti sunularak ölüm sayılarının en aza indirilmesi hedefleniyor.

Özetle, yolların ayrılış noktasındayız. Bir an önce uzun vadeli küresel ve ulusal eylem planlarımızı hazırlamamız için salgın bizi zorluyor. Kararlarımızı en doğru ve en hızlı şekilde vermenin tam vakti.

- Mücadelede hangi stratejiye, neye göre karar veriliyor?

Bu sorunun tek bir doğru cevabı yok. Verilen kararlarda sağlık sistemlerinin kapasitesi en önemli etken. Vaka sayılarındaki aşırı artışa sağlık hizmetlerinin yetişememesi en önemli sorun. Bazı ülkelerin hasta yatak sayısı ve yoğun bakım ünitesi sayısı oldukça yetersiz. Bu açıdan, ülkemizin yüz bin kişi başına düşen yoğun bakım ünitesi sayısı Avrupa ülkelerine göre gayet iyi durumda ve birinci sırada. Hastalığa bağlı ölüm oranları, hastalığı geçirenlerin virüse karşı bağışık kalma süresi, virüsün mutasyona uğrayıp uğramayacağı, virüsün yıl boyunca yayılma hızı, sonbaharda ikinci bir dalga oluşup oluşmayacağı, sıcak havaların virüse etkisi gibi faktörler, salgının seyrini, dolayısıyla sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyacı doğrudan etkiliyor. Yıl boyunca süren, yayılma hızı (R0) yüksek ve hastane yatışları uzun olan salgınlar ülkelerin sağlık sistemlerini çökertiyor. Salgınla mücadele stratejisinin doğru yönetimi için, sağlık sisteminin kapasitesine göre şekillenmesi gerekiyor. Çünkü tüm insanların kısa sürede hasta olması durumunda, sağlık hizmetlerinin herkese sunulması imkânsız hale geliyor. Alınacak önlemlerle hastalık artışının yıl içine yayılması ise hasta olan herkese sağlık hizmeti sunabilmek için önemli fırsatlar oluşturuyor.

Bir salgınla mücadelede, hükümetlerin tedbir amacıyla toplumsal yaşama koydukları sınırlamaların nerede başlayıp nerede biteceği de önemli bir tartışma konusu. Örneğin yüksek sayıda ölümlerin olabileceği tahminine dayanarak, hükümetler tüm toplumun bir an önce karantina altına alınması eğiliminde olabilirler. Ancak temel insani hak ve özgürlükleri gerekmediği halde kısıtlamak da hem etik hem hukuki sorunlara sebep olabilir. Bu sebeple, bir salgında uygulanacak toplumsal kısıtlamaların hangi ilkelere göre yapılacağının belirlenmesi gerekiyor. ABD Ulusal Bilimler Akademisi’nin 2006 yılındaki bir çalıştayında, pandemilerdeki sosyal kısıtlamaların şu 4 ilkeye göre yapılması gerekiyor: Kısıtlayıcı müdahalelerde, “toplumun zarardan korunması” ve “birey özgürlüklerinin korunması” hedeflerinin dengesi gözetilmeli; kısıtlamaların faydası topluma açık şekilde anlatılmalı; karantina ve izolasyondaki bireylerin mahremiyeti korunmalı; önlemler alınırken toplumun zorunlu ihtiyaçlarını giderebileceği şekilde alt yapı oluşturulmalı.

- En doğru yol hangisi ve çözüm ne?

ABD ve İngiltere’nin ulusal stratejisini kökten etkileyen Imperial College raporunun koordinatörü Prof. Neil Ferguson’a göre, yeni tip koronavirüs pandemisini sonlandıracak çözüm yolu şu şekilde: Yeni teknolojilere dayalı bir aşı veya bir ilaç molekülü olmadıkça bu salgın durmayacak. Bu sebeple, uzun vadedeki tek çıkış yolu, şu anda deney aşamasında bulunan aşı ve ilaç çalışmalarının topluma uygulanabilir hale geleceği 12-18 aylık süreci en az zararla atlamak.

Ferguson’un bu yaklaşımı, rapordaki stratejiler ve DSÖ Genel Direktörü Ghebreyesus’un sınırlama yaklaşımının mücadelede hala en iyi yöntem olduğu vurgusu göz önüne alınarak, ülkemizin temel mücadele stratejisinin oluşturulması gerekiyor. Türkiye’deki sağlık sisteminin de önümüzdeki aylarda hızla artacak vaka sayıları ve ölümler sebebiyle büyük bir yük altında kalacağını söyleyebiliriz. Aşı ve ilaç uygulamalarının başlayacağı zamana dek geçecek 12-18 aylık süreçte, ülkemizdeki ölümleri en aza indirmek ve sağlık sisteminden en verimli şekilde faydalanmak için, sınırlama yaklaşımına devam edilmesi ve aralıklı baskılama stratejisinin uygulanması gerektiğini, konunun akıbetine karar verecek tüm kesimlerin dikkatine sunmak isteriz.

- Öneriler

Bu pandemiye karşı mücadelede, ülkemiz için öne çıkan fırsatlar ve güçlü yönler de söz konusu. Güçlü özelliklerin bir kısmı şöyle sıralanabilir: Genç nüfusun fazla olması; zira hastalık genç nüfusu daha az etkiliyor. Güçlü bir sağlık sistemi alt yapısına sahip olunması. Kapsayıcı sosyal sigorta sisteminin (Genel Sağlık Sigortası) bulunması. Nitelikli ve özverili sağlık çalışanlarımızın varlığı. Salgın önlemlerinin (birçok Avrupa ülkesine göre) erken alınmış olması. Halkımızın salgın önlemlerine duyarlı olması; el hijyeni ile solunum hijyeni konusunda davranış değişiklikleri geliştirilmiş olması.

- Türkiye için fırsatlar

Pandemiyle ulusal mücadele stratejilerini şekillendirirken, gündeme gelen ihtiyaçları fırsat olarak değerlendirmek de mümkün. Türkiye bu ihtiyaçlara yerli Ar-Ge faaliyetleriyle cevap vermeyi kendisine misyon edinebilir. Kovid-19 mücadelesinde ilk akla gelen fırsatlar ise aşı üretimi, ilaç üretimi, tanı kiti üretimi, tele-tıp uygulamalarına geçiş, uzaktan hizmet sunumunun yaygınlaştırılması, kapsamlı bilimsel araştırmaların yürütülmesi ve kanıta dayalı karar alma mekanizmalarının geliştirilmesi şeklinde sıralanabilir.

- Paydaşlar ve kitle iletişimi

Bu pandemiden etkilenmeyen bir grup olduğunu söylemek mümkün değil. Bu nedenle mesele sadece yoksulların, kadınların, çocukların, işçilerin, devletin, hükümetin ya da muhalefetin meselesi değil, hepimizin meselesi. Bu durum, her kişinin ve grubun bu mücadeleye aktif katılımını sağlamak açısından bir fırsat. Bu sebeple kitle iletişimi kader belirleyici önem taşıyor. Öte yandan, risk altındaki gruplara ayrıca özen gösterilmesi gerekiyor. Bunların başında sağlık çalışanları, yaşlılar ve bağışıklık sistemi zayıf insanlar geliyor. Gelecek günlerde ağır yük altında kalacak ve bir kısmı da hayatını kaybedecek sağlık çalışanlarımız için yöneticilerin, halkın, medyanın moral desteği vermesi hayati bir öneme sahip.

- Şeffaflık

Türkiye Sağlık Bakanlığı’nın salgınla ilgili günlük olarak yaptığı açıklamalarına devam etmesi, halkın güveninin tazelenmesi ve asılsız bilgilere rağbet edilmemesini sağlamk açısından kritik önemde. Buna ek olarak, yapılan test sayıları, hastalık tanısı alanların yaş, cinsiyet ve şehirlere göre dağılımları, alınan kararlara temel oluşturan bilimsel kanıtların paylaşılması, tahmin modellerinin toplumla paylaşılması halkın, sağlık çalışanlarının, bilim insanlarının ve hükümetin güvenle işbirliği yapması için önem arz ediyor.

Sağlık bakanımızın başını çektiği bu mücadelede emek veren herkesi alkışlıyor ve tekrar hatırlatıyoruz: Tehlike büyük ama önlemler basit!

[Tıp doktoru olan Şeyma Arslan İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı uzmanlık öğrencisidir]

[Tıp doktoru ve Halk Sağlığı Uzmanı olan Sabanur Çavdar İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Sağlık Yönetimi doktora öğrencisidir]

[Tıp doktoru ve aile hekimi olan Abdullah Uçar aynı zamanda İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda doktora öğrencisidir]