Kaza sonrası Mina Başaran, Sinem Akay, Burcu Gündoğar Urfalı, Jasmin Baruh Siloni, Liana Hananel, Aslı İzmirli, Ayşe And, Melike Kuvvet ve Eda Uslu'nun cenazeleri ailelerine teslim edilip, son yolculuklarına uğurlanmıştı.Kaptan Pilot Beril Gebeş'in cenazesi ise hala bulunamazken kazanın nihai raporu da ortaya çıktı.Raporda kokpit kayıtlarında, yolcuların uçaktaki endişesinin pilotlar tarafından giderilmeye çalışılmasından, pilotların arızadan dolayı kaygılarına kadar ayrıntılar yer aldı.Daha önce kazanın ön raporu açıklanırken nihai rapor da ortaya çıktı.
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü(SHGM), nihai kaza raporunu referans alarak bir emniyet bülteni yayınladı.Nihai raporun orjinalini de bültenle beraber paylaşan SHGM, İran Sivil Havacılık Otoritesi'nin 10 Mart 2020 tarihli nihai raporunda yer alan bulgular ve tavsiyeler göz önünde bulundurularak, yaşanan ve yaşanması muhtemel operasyonel konulardaki emniyet risklerini azaltmaya yardımcı olmak amacıyla yayınladığı emniyet bülteninde kazayla ilgili bulgulara yer verildi.
EMNİYET BÜLTENİNDE BULGULAR ŞÖYLE AÇIKLANDI;
SHGM'nin Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı’nın Nihai Kaza Raporu'nu referans aldığı emniyet bülteninde bulgular şöyle sıralandı;
"TC-TRB tescil işaretli uçak 11 Mart 2018 tarihinde, saat 13.00’da Sharjah Havalimanı’ndan İstanbul Atatürk Havalimanı’na gitmek üzere havalanmıştır. Uçak normal uçuş planına uygun olarak FL 360 seviyesinde İran hava sahasında oto pilot devrede olarak uçarken saat 14.32’de kaptan pilot ve yardımcı pilotun sürat göstergelerinde 5 knot’lık farklılık meydana gelmiştir. Saat 14.32’de kaptan pilot, sürat göstergelerindeki farklılığı kontrol etmek amacıyla, Tahran hava trafik kontrolünden FL 380’a tırmanma müsaadesi istemiş ve onay alınca tırmanmaya başlamıştır. CVR kayıtlarına göre, FL380’a tırmanma sırasında sol ve sağ sürat göstergelerindeki farkın 10 knot olduğu pilotlar tarafından tespit ve teyit edilmiştir.
Uçağın verilerini kaydeden FDR (Flight Data Recorder) kayıtlarından elde edilen grafiklere göre tırmanıştan önce her iki sürat göstergesinin farklı değerler verdiği görülmüştür. Tırmanış esnasında sol sürat göstergesinin artmaya, sağ sürat göstergesinin ise düşmeye başladığı görülmektedir. Bu durumda tırmanışta kaptan pilot uçağın “overspeed” olduğunu, yardımcı pilot ise “stall”(havada tutunamama) olmaya doğru gidildiğini değerlendirmiş ve prosedürel hatalar zinciri böylece başlamıştır.
FDR kayıtlarında açıkça tespit edildiği üzere, kaptan pilot stall’a doğru giden uçağın süratini daha da düşürmek için gaz kollarını “idle” pozisyonuna getirmiş ve lövyeyi çekerek “kendi algısı” doğrultusunda sürati daha da düşürmek çabasında bulunmuştur. Bu sırada otopilot devreden çıkarılmıştır. Stall durumuna girerken “Stick shaker” sistemi devreye girmiş, motorlar FL 310 seviyesinde “flame out” olarak susmuştur ve uçak “stall” olarak düşmüştür."
Bu olaylar zincire esnasında kazaya neden olan diğer faktörler bültende şöyle sıralandı;
"TC-TRB tescil işaretli uçağın FDR kayıt grafiklerinde 8 Mart 2018 tarihinde İstanbul Atatürk Hava Limanından Sharjah Havalimanına gidiş uçuşunda, Sharjah Havalimanına alçalırken sol taraftaki sürat göstergesinde geçici bir anormallik olduğu görülmüştür. Ancak, bu durumun pilotlar tarafından rapor edilmemesi ve bakım-onarım talebinde bulunmamaları meydana gelen sapmanın o sırada pilotlar tarafından çok önemsenmediğini veya fark edilmediğini akla getirmektedir. Her iki pilot tarafından kokpit içi CRM (Crew Resource Management-Uçuş Ekibi Kaynak Yönetimi) prosedürleri, “liderlik” ve “karar alma” mekanizmaları olması gerektiği gibi yönetilememiştir.
Bu uçak tipinin tasarımcısı/üreticisi tarafından “sürat göstergeleri” arızası prosedürleri konusunda daha önceden buna benzer yaşanmış olaylar göz önüne alınarak üreticinin hazırlamış olduğu “teknik ve operasyonel” dokümanların yetersiz olduğu belirtilmiştir.
DOĞRU KARARLAR ALINAMAMIŞTIR
Özetle; kaptan pilot kendi algıları ile olayları yönetmek isterken yardımcı pilotun zayıf inisiyatif ve panik etkisi altında yapabildiği uyarılar kaptan tarafından dikkate alınmamış, kokpit içinde bir kaos durumu ile doğru prosedürler uygulanamamış olup, sürat gösterge arızaları ve çift motor durma kontrol listeleri (checklist) uygulanamamış, doğru kararlar alınamamıştır. Sonuç olarak uçak girdiği anormal durumdan kurtarılamamıştır"
BÜLTENDEKİ TAVSİYELER
"Tüm işletmelerin eğitmen ve eğitimdeki pilotların simülatör eğitimlerinde aşağıda belirtilen konularda iyileştirme yaptıklarından emin olmaları gerekmektedir.
1. Sürat göstergesi arızası
2. Uçuşta aynı anda oluşacak çok motor arızası,
3. Stall’dan çıkış prosedürleri,
4. Emniyetli bir uçuş için eldeki tüm kaynakların doğru olarak kullanılabilmesine yönelik olarak CRM (Crew Resource Management- Uçuş Ekibi Kaynak Yönetimi) eğitimlerine ağırlık verilmesi gerekmektedir."
Emniyet Bülteninde şu bilgiler de paylaşıldı; "Tavsiye niteliğinde bilgilerin uygulama zorunluluğu bulunmamaktadır. Sivil Havacılık Emniyet Bülteni; önemli emniyet bilgilerini aktarmak amacıyla kullanılır ve tavsiye niteliğinde bilgiler içerir. Ülkemizdeki havacılık endüstrisinin mümkün olan en emniyetli seviyede hizmet sunma çabalarına yardımcı olmak amacıyla hazırlanır. Burada yer alan bilgiler kritiktir ve zamanında uygun birime ulaştırılmalıdır. Yeni bilgilerin mevcut olması halinde revize edilebilir."
ÖN RAPORDA DA ORTAYA ÇIKAN VE NİHAİ RAPORDA DA YER VERİLEN KOKPİTTE SANİYE SANİYE YAŞANANLAR
14:31:47:Kaptan Beril Gebeş:3.8 seviye 38 bin(feet) tırmanma
14:31:49:BG:Vertical speed ile tırmanıyorum
14:31:53:Ting diye tek bir uyarı sesi geliyor.Single chime denilen uyarı geliyor.İki pilotun arasındaki göstergelerde 10 Knot’luk fark var.
14:31:55: BG:Allah Allah,seninki ile benimki süratleri farklı
14:32:17:TC-TRB kuyruk tescili ile hava trafik kontrolörüne 38 bin feet’e tırmanış istiyorum
14:32:22:BG:Check list’i açar mısın?-(Arıza meydana geldiğinde pilotlar check-list’e gider.Yapılması gerekenler, her bir arıza için check-list’de yazar).
14:32:24:Kule tırmanışa izin veriyor
14:32:43:Sesten anlaşıldığına göre uçakta takat düşüşü var.Motorda bir takat azalması var.Gaz kesmişler.
14:33:47:Tekli bir uyarı sesi.Uyarı mesajı gelmiş
14:33:01:BG:Seviyeyi muhafaza edelim.Check-list’i açalım
14:33:05:İkinci pilot Melike Kuvvet check-list’te o başlığı açıyor ve okumaya başlıyor.
14:33:07:Tekrar bir uyarı mesajı geliyor
14:33:05:MK tekrar başlığı okuyor
14:33:16:BG:37 bin feet istiyor
14:33:31:Seviye uyarısı geliyor
14:33:33:Gaz kesmeye benzeyen bir ses duyuluyor
14:33:38:Süratle ilgili çeşitli kaygıları var onun hakkında iki pilot konuşuyor
14:33:39:BG:İkimizin sürati aynı değil
14:33:47:MK Check-list’deki tanımlamaları okuyor
14:33:53:Uçağın aşırı sürat aşımında verdiği sesli ikaz duyuluyor(Burası en önemli gelişme)
14:34:02:MK:Benim süratim düşüyor
14:34:10:pilotlar kontrolörden seviye 3.7 yani 37 bin feet’e alçalma talep eder
14:34:23:MK:Kaptanım burnu ezin.Siz ezmiyorsunuz burnu(Stall olduğunda uçağın burnunu aşağı vermek gerektiği için Melike Kuvvet, Beril Gebeş’i uyarıyor)
14:34:23:Süratle ilgili problem olduğundan kokpit ekibi hem fikir oluyor
14:34:32:Arıza ile ilgili uçağın kitapçığına bakıyorlar
14:34:36:Melike Kuvvet check-list maddelerini uygulamaya başlıyor
14:34:37:Sürat aşımı ikaz sesi geliyor 20 saniye boyunca geliyor(sürat aşımı uçaklar için çok tehlikelidir.Yapısal hasara sebep olabilir. Üreticinin izin verdiği maksimum süratin üzerine geçilirse parça kopması olabilir)
14:34:37:Pilotlar hava trafik kontrolöründen arıza nedeniyle 3.7.0’a alçalma talep ediyor
14:34:38:BG:Bir dakika için lütfen bekleyin
14:34:40:BG:problem yok(yolculara söylüyor)
14:34:45:BG ikinci pilottan hava trafik kontrol merkezine seviye alçalma talep etmesini istiyor.3.4.0 talep etmesini söylüyor
14:34:45:Kule uçağa seviye 3.8.0’ı(38 bin feet’te) muhafaza edin diyor
14:35:46:Düşen sürat nedeniyle kaygılanıyorlar
14:34:46:Oto pilotun attığının sesi duyuluyor.(Ya kendileri atıyor ya da oto pilot kendisi çıkıyor)
14:34:52:TC-TRB kuleden 3.7.0’a(37 bin feet) alçalma talep ediyor
14:34:54:BG: 85’deyiz diyor(muhtemelen motor takatıyla ilgili)
14:34:57:kule uçağa alçalmayı serbest kılıyor
14:34:57:Stall warning uyarısı ve stick shaker meydana geliyor. Uçak Stall’a giriyor.Yani süratsiz kalıp havada tutunamıyor.Stall uyarısı ve lövyenin sallanması başlıyor.(Uçak stall’a girdiğinde uyarmaya başlar lövye vibrasyona girerek tepki veriyor)
14:35:01:BG:85 N1’de benimki(Motor devri)
14:35:00: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:04: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:06:MK:Bırak!neden burnu tutuyorsun
14:35:07: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:13:Seviye uyarısı var
14:35:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:16:BG:Ben tutmuyorum!Kendi kendine oluyor(Kumanda almıyor gibi yorumlanabilir)
14:35:20: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:21:MK:Niye çekiyorsun anlamıyorum(çekmemesi gerekiyor burnu aşağı doğru iterek vermesi lazım.Burnu alçaltması lazım)
14:35:23: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:26:MK:Napabilirim
14:35:28:lövye vibrasyonu benzeri ses duyuluyor
14:35:32: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:33:BG:Bana bir şey ver
14:35:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:34:37:Uçak kuleye 3.4.0’a alçalma talep eder
14:34:40:MK:İrtifa kaybediyoruz
14:34:40:Lövye vibrasyonu benzeri ses
14:35:44: Lövye vibrasyonu sesi
14:35:47:BG yolculara: “korkmanıza gerek yok,problem yok” diyor
14:35:49: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:52: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:35:53:BG:Flight director’leri alır mısın?
14:35:56: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:01:N1 gitti(Motor devir göstergeleri kaybolduğu yorumlanıyor)
14:36:05: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:09: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:12: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:15: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:22: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:36: Stall uyarısı ve lövye vibrasyonu
14:36:45:N1 gitmesiyle ilgili kaygılanıyorlar onunla meşgul oluyorlar
14:37:17:Üçlü uyarı sesi geliyor
14:37:24:Üçlü uyarı sesi geliyor
14:37:27:Üçlü uyarı sesi geliyor
14:37:29:Sentetik bir ses duyulur motor yağı ikazı veriyor.Düşük yağ ikazı geliyor. Uçak yağ ikazı veriyor. (İhtimallerden biri yağ kaçağı var)
14:37:37.tekli uyarı sesi
14:37:49:tekli uyarı sesi
14:37:54:üçlü uyarı sesi
14:37:56:Kokpit ses kayıtları bitene kadar stall uyarı ve lövye vibrasyonu devem eder
14:37:57:TC-TRB emergency deklere eder
14:38:00: Kokpitte tek bir uyarı sesi
14:38:49:Uçak irtifa kaybetmeye devam ediyor
14:40:58:Uçak İranlı kontrolörün radarında kayboluyor.O sırada yakın bir noktada uçağı gören bir yolcu uçağının pilotundan TC-TRB’ye çağrı yapmasını talep ediyorlar. Yolcu uçağı pilotu çağrı yaptığını yanıt alamadığını kendi sistemlerinde,TC-TRB’nin hızlı bir irtifa kaybını gördüğünü bildiriyor.
